SAVE DOKUMEN KELENGKAPAN CKS 18

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH

N a m a : MOHAMMAD THOYIB, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19670305 199203 1 010

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kecamatan Sawoo

Kabupaten Ponorogo

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2018

Pas Foto

3x4

(6lembar dimasukkan dlm plastic)

CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF

(Diisi oleh panitia seleksi kabupaten)

NAMA PESERTA : MOHAMMAD THOYIB, S.Pd. M.Pd.

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 1 KECAMATAN SAWOO

		ADA	TIDAK ADA
1.	Halaman Cover
2.	Daftar Riwayat Hidup
3.	Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 6 buah
4.	Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisasi
5.	Foto copy SK PNS yang telah dilegalisasi.
6.	Foto copy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.
7.	Foto copy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi..
8.	Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi
9.	Foto copy bukti memiliki NUPTK.
10.	Foto copy KTP.
11.	Foto copy Surat keterangan pengalaman mengajar dari Kepala Sekolah
12.	Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah
13.	Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14.	Foto copy Sertifikat Diklat/Workshop
15.	Foto copy SK pengalaman dalam jabatan
16.	Foto copy Piagam Penghargaan
17.	Foto copy Penilaian Kinerja Guru dua tahun terakhir dilegalisasi
18.	Foto copy SKP/DP3 dua tahun terakhir dilegalisasi
19.	Rekomendasi dari Kepala Sekolah.
20.	Rekomendasi dari Kepala Pengawas Sekolah Pembina
21.	Rekomendasi dari Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan bagi bakal calon peserta seleksi Kepala SD
22.	Surat lamaran yang bersangkutan
23.	Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Ponorogo bermaterai Rp. 6.000,-
24	Rekam jejak secara garis besar calon peserta seleksi tentang pengalaman sejak diangkat menjadi guru sampai dengan sekarang

Ponorogo, Mei 2018

Panitia Seleksi Kabupaten,

…………………………..

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta : ...............................................................

2. Nama (lengkap dengan gelar akademik): Mohammad Thoyib,S.Pd.,M.Pd

3. NUPTK : 5637745647200052

4. NIP : 19670305 199203 1 010

5. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I / IVb

6. Masa Kerja sebagai Guru : 26 Tahun 01. Bulan

7. Jenis Kelamin : L / P *)

8. Tempat, tgl lahir : Ponorogo, 05 Maret 1967

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : Pascasarjana (S.2)/Teknologi Pembelajaran

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : Sekolah Menengah Peretama(SMP)

11. Tugas Tambahan : --

12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

b. Alamat Sekolah : Jl. Raya Ponorogo - Trenggalek

c. Kecamatan : Sawoo

d. Kabupaten/Kota : Ponorogo

Provinsi : Jawa Timur

e. Nomor Telepon Sekolah : 0352 311014

a. f. Nomor Statistik Sekolah : 2010151105001

Ponorogo, 9 April 2018

Mengetahui Pelamar,

Kepala Sekolah,

MIMIK SUKO WAHYUNI, S.Pd., M.Pd. MOHAMMAD THOYIB,S,Pd., M.Pd

NIP. 19620217 198412 2 006 NIP. 19670305 199203 1 010

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : MOHAMMAD THOYIB, S.Pd., M.Pd

2. NIP : 19670305 199203 1 010

3. Jabatan : Guru Madya

4. Pangkat dan Golongan : Pembina Tk.I, IV/b

6. Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 05 Maret 1967

7. Alamat Rumah : RT01/RW02 Desa Turi Jetis Ponorogo

8. Nomor Telpon Rumah : -

9. Nomor HP Pribadi : 081 335 751 835

10. Email : emhathoyyiburrahman159@gmail.com

11. Instansi

a. Nama : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

b. Alamat :

§ Jalan : Jl. Raya Ponorogo - Trenggalek

§ Kab/Kota : Ponorogo

§ Provinsi : Jawa Timur

c. Telpon : 0352 311014

d. Faximile : -

e. Email : smpn1sawoopo@yahoo.com

f. Website : -

B. Pendidikan

Jenjang	Nama Sekolah/Perguruan Tinggi	Jurusan	Tahun Lulus
SD	SDN Mangkujayan I	-	1980
SMP	SMPN 1 Ponorogo	-	1983
SMA	SPG Negeri Ponorogo	SD Spes. IPA Matematika	1986
D3	IKIP Negeri Surabaya	Seni Rupa	1989
S-1	IKIP Negeri Surabaya	Seni Rupa	1998
S-2	UNIPA Surabaya	Teknologi Pembelajaran	2005

C. DIKLAT/WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI

NO.	NAMA/JENIS DIKLAT	PENYELENGGARA	WAKTU PELAK. (JAM)
1	Workshop ToT Bimbingan Teknis Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) SMP TIM Pengembang Kurikulum	Depdiknas Dirjen Manajemen Dikdasmen	Mei 2007
2	Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mapel Seni Budaya Gel.I	LPMP Jawa Timur	02-06 November 2013 (52jp)
3	Workshop Pengembangan SMP Sekolah Standar Nasional	Kementerian Pendidikan Nasional_Dirjen Manajemen Dikdasmen_Direktorat Pembinaan SMP	Tahun 2010 ( 50jp)
4	Pendampinganm Implementasi Kurikulum 2013	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	23 Agustus-3 Nopember 2014(40jam)
5	Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	15-17 januari 2015(56 jam)
6	Sebagai peserta Intel Teach Program, Getting Started Course Participant Teacher Certificate of Completion Secretary General-Directorate General For Quality Improvement Of Teacher And Education Staf Ministry Of National Education –Intel Education	Secretary General-Directorate General For Quality Improvement Of Teacher And Education Staf Ministry Of National Education –Intel Education	1 Januari 2009/40 jm
7	Diklat Nasional Training of Trainer (TOT) PTK dan Strategi Pembelajaran Inovatif	Program Pascasarjana INSURI Ponorogo	24-25 April 2010/16 jm
8	Pelatihan Guru Seni Musik_Peningkatan Kemampuan Guru Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)	Dinas Pendidikan Provinsi JawaTimur	12-13 Mei 2009
9	Pelatihan Seni Musik_Peningkatan Kemampuan Guru Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)	Dinas Pendidikan Provinsi JawaTimur	15-17 Juni 2010/30 jm
10	Workshop Seni Musik_Peningkatan Kemampuan Guru Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)	Dinas Pendidikan Provinsi JawaTimur	13November 2010/30 jm
11	Lokakarya Seni Musik Bagi Guru Seni Budaya Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)	Dinas Pendidikan Provinsi JawaTimur	25 27 Oktober 2010/30
12	Diklat Pembelajaran Anak dengan Metode Praktis dan Gaya Mengajar ( Nara sumber)	BPKPPM Insuri Ponorogo	25 Juli 2010
13	Ten Days Intensive English Course	Cambridge English Course- Kediri Jawa Timur	Tahun 2011 (30jp)
14	Pembinaan Sekolah Standar Nasional (SSN)-Peningkatanmanajemen Pendidikan SMP/MTs	Pemerintah Propvinsi Jawa Timur_Dinas Pendidikan	22-24 Maret 2013 (32 jam)
15	Workshop Pendidikan Karakter Bangsa	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	21, 28 Juli dan 4 Agustus 2010/30 jm
16	Pelatihan Melukis dengan Pasta Kreatif/Finger Printing	IGTKI PGRI dan Dinas Pendidikan Kab. Ponorogo	13-15 Maret 2007/35 jm
17	Pelatihan Pra Jabatan Tk. II	Kandepdikbud Kab. Magetan	3 – 13 Pebruari 1993
18	Sebagai Tutor Kejar Paket B setara SLTP	Kanwil Depdikbud Propinsi Jawa Timur/Kabid Penmas	Selama 1 th ajaran 1997-1998 (192 jam)
19	Pelatihan P3MD bagi Pengurus LKMD 1997/1998	Bupati Ka Dati II Ponorogo	22 s/d 26 September 1997 (60jam)
20	Seminar pengembangan Silabus dan Sistem Penilaian Kurikulum 2004 Jenjang SMP kelas VII	Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo	6 Nopember 2004
21	Seminar ORSEBA (orientasi Anggota Baru Seni Budaya)	BEM KM Intitut Agama Islam Sunan Giri	8 Nopember 2008
22	Semiloka Kerukunan Antar Umat Beragama di Bidang Pelayanan Keagamaan	Puslitbang –Balitbang Kemenag RI	26 Juli 2007
23	Workshop Penelitian bagi Dosen IAI Sunan Giri Ponorogo	BP LP2M IAI Sunan Giri Ponorogo	22-24 Pebruari 2008
24	Pelatihan Guru Pembina MOS SLTP/MTs dan SMA/MA Tingkat Propinsi Jawa Timur	Depdiknas Kanwil Propinsi Jawa Timur	12-17 Juni 2000/84 jm
25	Penataran Tari Reyog	Depdikbud Kab.Ponorogo	30 Des.1996 s/d 03 Januari 1997
26	Seminar peningkatan mutu Guru Kesenian	Kanwil Depdikbud Propinsi Jawa Timur	11-13 Oktober 1993
27	Pelatihan Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa (P3 MD)	Bupati Kepala Daerah Tk. II Ponorogo	22-26 September 1997
28	Pelatihan Pendidikan Seni (Dikseni)	Pusat Pengembangan Penataran Guru Kesenian di Yogyakarta	27 Septrember – 8 Oktober 2004
29	Pabel DiskusiSehari dalam mengatasi masalah dan pola bina pelajar remaja sebuah pendekatan sistemik	Masjid Jami’Sunan Giri Univ SUnan Giri Surabaya	29 September 1991
30	Penataran Calon Tutor Taman Pendidikan Al Qur’an	Lembaga Pendidikan YSDPI Al Hikmah	18 – 20 jun 1993i
31	Seminar Nasional (Hardiknas) Perubahan Sosial dan Perubahan Sistem Pendidikan di Indonesia	INSURI Ponorogo	28 April 2002
32	Seminar da Lokakarya (semiloka) Peningkatan Mutu SMK Berbasis Kebudayaan Jawa Timur	Pemerinta ProvinsiJawa Timur	14 – 15 Maret 2007
33	Semiloka Nasional Optimalisasi Penelitian Tindakan Kelas dalam Upaya Penyusunan Portofolio diu Era Sertifikasi Guru	Forum kajian penelitian pendidikan PASCA SARJANA IAI SUNAN GIRI	23 Pebruari 2008/8 jm
34	Workshop Penyusunan dan Pengembnangan Silabus –RPP kelas VII	IHT SMPN 1 Sawoo	24 Pebruari- 24 Maret 2006/45 jm
35	Sebagai Fasilitator Workshop perangkat pemelajaran rintisan seklah kriteria mandiri (SKM)	SMA NEGERI 1 PONOROGO Bersama Dinas Pendidikan Kab Ponorogo	10 Nopember-1 Desember 2007/81 jm
36	Sebagai Nara Sumber Workshop Pengembangan Metode Pembelajaran dan Bahan Ajar serta Evaluasi sistem Penilaian Seni Budaya Block grant APBN 2009	Dinas Pendidikan Kab. Ponorogo	18, 25 Pebruari dan 4 Maret 2009/32 jm
37	Sebagai Nara Sumber Diklat Multimedia aplikasi powerpoint dan pembelajaran ENCORE Musik	Dinas Pendidikan Kab Ponorogo	7-21 Nop. 2006
38	Sebagai Fasilitator Dklat pengembangan profesi tenaga guru melalui PTK mp Seni Budaya SMP Kab Ponorogo	Dinas Pendidikan Kab Ponorogo	5-19 Maret 2008 /45 jm
39	Pendidikan, Peltihan dan Advokasi PTK Guru Seni Budaya SMP Kabupaten Ponorogo	Dinas Pendidikan Kab Ponorogo	10, 17, 24 Desember 2009
40	MGMP SMP/MTs MP SB	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	3 Agustus- 14 Januari 2010/ 84 jm
41	MGMP SMP/MTs MP SB	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	1 Pebruari- 7Juni 2010/84 jm
42	MGMP SMP/MTs MP SB	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	17 Juli- 21 Desember 2010/84 jm
43	MGMP SMP/MTs MP SB	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	4 Pebruari-27 Mei 2009/84 jm
44	MGMP SMP/MTs MP SB	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	17 Juli – 21 Desember 2010/ 84 jm
45	MGMP SMP/MTs MP Kesenian	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	22 Agustus - 213Desember 2005/84 jm
46	MGMP SMP/MTs MP Kesenian	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	30 Januari – 5 Mei 2006/84 jm
47	MGMP SMP/MTs MP Kesenian	Dinas Pendidikan Kab.Ponorogo	22 Agustus 2006- 23 Desember 2006/84 jm

D. PENGALAMAN DALAM JABATAN

1. DI SEKOLAH

No.	Kedudukan dan Nama Jabatan yang pernah diampu	TMT Jabatan
1	Wakil Kepala Sekolah SMPN 1 Sawoo/ ST Kadinas	26 Juli 2010
2	Kaur Sarpras SMPN 1 Sawoo/SKKS	12 Pebruari 2007
3	Ketua Tim Penyusun KTSP SMPN 1 Sawoo/SKKS	19 Juli 2008
4	Ka ur Kurikulum /skks	16 Januari 2012
5	Ketua Tim Penyusun Pengembangan KTSP/skks	12 juli 2011
6	Wakasek/skks	12 juli 2011
7	Ketua koordinator Pelaksana Pelajaran Tambhan/SKKS	5 Oktober 2010
8	Ketua Tim Subsidi Peningkatan Mutu di Lingk. Sekolah	15 Pebruari 2006
9	Tim penyusun KTSP Kelas IX/ skks	13 Juli 2009
10	Wakasek /STKS	1 Juli 2011
11	Ka Ur Kesiswaan/ skks	15 Juli 1999
12	Ka Ur Kurikulum/ skks	1 Juli 2001
13	Ka Ur Kurikulum/ skks	15 Juli 2002
14	Ka Ur Kurikulum/ skks	27 Januari 2003
15	Ka ur sar-pras/skks	Juli 2004
16	Ka ur sar-pras/skks	16 Juli 2005
17	Ka ur sar-pras/skks	30 Januari 2006
18	Ka ur sar-pras/skks	17 Juli 2006
19	Ka ur sar-pras/skks	2 Januari 2007
20	Ka Ur Kurikulum/skks – Pembina KIR	13 juli 2009
21	Wakasek / skks - Pembina KTI –s. Teater	26 Juni 2010
22	Wakasek / skks - Pembina KTI –s. Teater - koor musik	03 Januari 2011
23	Wakasek / skks – Pembina KTI –s. Teater – koor musik	15 Juni 2011
24	Wakasek / skks –koor pengelola inst.musik	24 Desember 2011
25	PJP SSN/skks - Pembina KTI/Teater/Jurnalistik- koor musik	09 Juli 2012
26	PJP SSN/skks- Pembina KTI/Teater/Jurnalistik –koor musik	07 Januari 2013
27	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas	15 Juli 2013
28	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas	06 Januari 2014
29	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas	14 Juli 2014
30	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas	05 Januari 2015
31	Koor PKG/PKB- Pembina music-padusa	27 Juli 2015
32	Pengarah acara WS Bedah dokumen 1_Proker	16 Juni 2016
33	Koor PKG/PKB	17 Juli 2017
34	Koor PKG/PKB	2 Januari 2018

2. DI LUAR SEKOLAH

No.	Kedudukan dan Nama Jabatan yang pernah diampu	TMT Jabatan
1	Guru Inti MGMP Seni Budaya TP. 2005/2006 SK Ka Diknas No.421.3/1717/405.43/2005	Tgl. 15 Juli 2005 ( 1 th/ 2 semester)
2	Ketua I MGMP Seni Budaya TP. 2006/2007 SK Ka Diknas No. 421.3/2495/405.43/2006	Tgl. 14 Juli 2006( 1 th/ 2 semester)
3	Ketua I MGMP Seni Budaya TP. 2006/2007 SK Ka Diknas No.421.3/3850/405.43/2007	Tgl. 06 Juli 2007 ( 1 th/ 2 semester)
4	Guru Inti MGMP Seni Budaya TP. 2008/2009 Keputusan Mus MGMP SB SMP Kab. Ponorogo No.08/MGMP.SB/SK/VII/2008 ( 1 th/ 2 semester)	Tgl. 23 Juli 2008
	Pembentukan Pengurus MGMP Seni Budaya dan Penetapan Guru Inti Mapel Seni Budaya Tahun Pelajaran 2008/2009
	Surat Keterangan Ketua MGMP Seni Budaya Mengetahui Penanggungjawab MGMP No. 09/MGMP.SB/II/2009 Penugasan sebagai Guru Inti Seni Rupa MGMP SB SMP Ponorogo masa bakti 2008/2009 sd. 2009/2010
5	Penyaji dan Ketua panitia Seminar Penelitian Karya Ilmiah yang diselenggarakan Oleh MGBS Kesenian bekerjasama dengan Jurusan Seni Rupa FPBS IKIP Surabaya	1998
6	Nara sumber Orseba Seni Budaya dalam UKM Fakultas Tarbiyah INSURI Ponorogo	2008
7	Penyaji materi Seminar Pendidikan Pengembangan Pendidikan Keterampilan.dan Kesenirupaan sebagai pembekalan Guru PGTK dan PGSD yang diselenggarakan oleh Fakultas Tarbiyah Insuri Ponorogo	2002
8	Fasilitator Workshop penyusunan perangkat pembelajaran dalam rangka rintisan Sekolah Katagori Mandiri (SKM) yang diselenggarakan oleh SMA Negeri 1 Ponorogo	2007
9	Juri dan Komentator Festival Seni Shalawat Khataman Nabi Musik islami Gembrung dalam Lustrum Insuri Ponorogo	2008
10	Nara sumber Workshop Pengembangan Metode Pembelajaran dan Bahan Ajar serta Sistem Penilaian Pembelajaran Seni Budaya, Program biaya APBN yang diselenggarakan oleh MGMP Seni Budaya bersama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur	2009

2. PENGHARGAAN/PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH

No.	Nama Penghargaan dan predikat yang diperoleh	Tahun	PREDIKAT
1	PIAGAM GURU TELADAN TINGKAT KABUPATEN DATI II PONOROGO	1999	GT II
2	PIAGAM SATYALANCANA KARYA SATYA X TAHUN	2010
3	THROPY JUARA I LOMBA LUKIS GURU SMP SE KAB. 1994	1994	JUARA I
4	PIAGAM PENATA ARTISTIK GRAFIKA LDLK 88 SE EKS KARESIDENAN SURABAYA	1988
5	PIAGAM LULUSAN TERBAIK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN, PASCASARJANA (S-2) UNIPA SURABAYA	2005
6	TANDA PENGHARGAAN SEBAGAI TUTORIAL DAERAH PADA PPD II GSD 266 JAM	1999	B/MEMUAS KAN
7	TEAM JURI DAN KOMENTATOR FESTIVAL SENI SHALAWAT KHATAMAN NABI MUSIK ISLAMI GEMBRUNG	2008
8	PIAGAM PENGHARGAAN PENATARAN TARI REYOG	1997
9	PIAGAM PENGHARGAAN TUTOR KEJAR PAKET B 192 JAM	1998
10	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI PEMRASARAN/PENYAJI MATERI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN KESENI RUPAAN SEBAGAI PEMBEKALAN GURU	2002
11	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI PENYAJI MATERI SEMINAR PENELITIAN PROSPEKTIF UNSUR-UNSUR SENI RUPA DALAM REYOG SINGO BUDHOYO SEBAGAI SALAH SATU MEDIA DAKWAH ISLAMIYAH DI PONOROGO	1998
12	PIAGAM PENGHARGAAN SEMINAR SIKAP REMAJA DALAM MENGHADAPI TANTANGAN ABAD 21	1997
13	PIAGAM PENGHARGAAN MENTERI DALAM NEGERI /LEMBAGA PEMILIHAN UMUM SEBAGAI TP` PEMILU	1997
14	PIAGAM PENGHARGAAN MENTERI DALAM NEGERI /LEMBAGA PEMILIHAN UMUM SEBAGAI KPPS	1997
15	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI JURI FUNKY ROVER RANGER COMPETITION V 2011	2011
16	PENGHARGAAN SMEZHO MUSIC SHOW DI CAPO BAND MANAGER	2009
17	PENCIPTA LAGU MARS AKADEMI ANALIS FARMASI DAN MAKANAN SUNAN GIRI/SK DIREKTUR-PARTITUR	2002
18	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI GURU PEMBINA JUARA TERBAIK II PADUAN SUARA LAGU-LAGU PERJUANGAN KOREM 081 KODIM 0802	2009

Ponorogo, 9 April 2018

Yang membuat,

MOHAMMAD THOYIB, S.Pd., M.Pd.

NIP.19670305 199203 1 010

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Mimik Suko Wahyuni, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19620217 198412 2 006

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Alamat : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Mohammad Thoyib, S.Pd., M.Pd

NIP : 19670305 199203 1 010

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Alamat : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

.................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:

Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Ponorogo, 9 April 2018

Kepala SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Mimik Suko Wahyuni, S.Pd. M.Pd

NIP. 19620217 198412 2 006

REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Abdul Wahib, M.Pd

NIP : 19630807 198403 1 008

Jabatan : Pengawas Sekolah

Unit Kerja : Dinas Pendidikan Ponorogo

Alamat : Jl. Basuki Rahmat, Ponorogo

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Mohammad Thoyib, S.Pd., M.Pd

NIP : 19670305 199203 1 010

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Alamat : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:

Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:

.........................................................................................................................................

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

.........................................................................................................................................

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara:

.........................................................................................................................................

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Ponorogo, 9 April 2018

Pengawas Sekolah

Abdul Wahib, M.Pd

NIP. 19630807 198403 1 008

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MIMIK SUKO WAHYUNI, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19620217 198412 2 006

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

Alamat : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo

Menerangkan bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : Mohammad Thoyib, S.Pd., M.Pd

NIP : 19670305 199203 1 010

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Alamat : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas/proses belajar mengajar pada jenjang SMP terhitung mulai tanggal 1 Pebruari 1992 sampai dengan sekarang secara terus menerus.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas dan dedikasi yang tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 9 April 2018

Kepala Sekolah,

Mimik Suko Wahyuni, S.Pd., M.Pd

NIP. 19620217 198412 2 006

Perihal : Permohonan sebagai Peserta

Seleksi Calon Kepala Sekolah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Ponorogo

Jln. Basuki Rahmat

PONOROGO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD THOYIB, S.Pd, M.Pd.

NIP : 19670305 199203 1 010

Tempat/Tgl lahir : Ponorogo, 5 Maret1967

Pangkat/Golongan/Ruang : PembinaTk. I/ IV/b

Jabatan : Guru

Unit kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Alamat Rumah : RT01/RW 02 Doyong, Desa Ngampel, Balong Ponorogo

RT01/RW 02 Desa Turi, Jetis Ponorogo

Alamat Kantor : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

No. telp kantor : 0352 311014

No. HP : 081335751835

Mengajukan permohonan mengikuti Program Seleksi Calon Kepala Sekolah di lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagaimana tercantum dalam lampiran.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Ponorogo, 9 April 2018

Pelamar

Mohammad Thoyib, S.Pd., M.Pd

NIP. 19670305 199203 1 010

SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD THOYIB, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19670305 199203 1 010

Tempat/Tgl lahir : Ponorogo, 5 Maret 1967

Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina Tk.I/ IV/b

Jabatan : Guru

Unit kerja : SMP Negeri 1 Kec. Sawoo

Alamat Rumah : RT 01 RW 02 Desa Turi, Jetis Ponorogo

Alamat Kantor : Ds. Prayungan, Kec. Sawoo, Kab. Ponorogo

No. telp kantor : 0352 311014

No. HP : 081335751835

menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan telah memperoleh sertifikat diklat calon kepala sekolah, maka saya bersedia diangkat sebagai guru yang diberi tugas tambahan sebagai kepala sekolah dan ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Ponorogo.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 9 April 2018

Pelamar

Materai

Rp.6.000,-

Mengetahui :

Kepala Sekolah,

Mimik Suko Wahyuni, S.Pd., M.Pd Mohammad Thoyib, S.Pd., M.Pd

NIP.19620217 198412 2 006 NIP. 19670305 199203 1 010

DIKLAT/WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI

NO.	NAMA/JENIS DIKLAT
1	Workshop ToT Bimbingan Teknis Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) SMP TIM Pengembang Kurikulum
2	Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mapel Seni Budaya Gel.I
3	Workshop Pengembangan SMP Sekolah Standar Nasional
4	Pendampinganm Implementasi Kurikulum 2013
5	Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
6	Sebagai peserta Intel Teach Program, Getting Started Course Participant Teacher Certificate of Completion Secretary General-Directorate General For Quality Improvement Of Teacher And Education Staf Ministry Of National Education –Intel Education
7	Diklat Nasional Training of Trainer (TOT) PTK dan Strategi Pembelajaran Inovatif
8	Pelatihan Guru Seni Musik_Peningkatan Kemampuan Guru Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)
9	Pelatihan Seni Musik_Peningkatan Kemampuan Guru Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)
10	Workshop Seni Musik_Peningkatan Kemampuan Guru Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)
11	Lokakarya Seni Musik Bagi Guru Seni Budaya Jenjang Pendidikan Dasar(SMP)
12	Diklat Pembelajaran Anak dengan Metode Praktis dan Gaya Mengajar ( Nara sumber)
13	Ten Days Intensive English Course
14	Pembinaan Sekolah Standar Nasional (SSN)-Peningkatanmanajemen Pendidikan SMP/MTs
15	Workshop Pendidikan Karakter Bangsa
16	Pelatihan Melukis dengan Pasta Kreatif/Finger Printing
17	Pelatihan Pra Jabatan Tk. II
18	Sebagai Tutor Kejar Paket B setara SLTP
19	Pelatihan P3MD bagi Pengurus LKMD 1997/1998
20	Seminar pengembangan Silabus dan Sistem Penilaian Kurikulum 2004 Jenjang SMP kelas VII
21	Seminar ORSEBA (orientasi Anggota Baru Seni Budaya)
22	Semiloka Kerukunan Antar Umat Beragama di Bidang Pelayanan Keagamaan
23	Workshop Penelitian bagi Dosen IAI Sunan Giri Ponorogo
24	Pelatihan Guru Pembina MOS SLTP/MTs dan SMA/MA Tingkat Propinsi Jawa Timur
25	Penataran Tari Reyog
26	Seminar peningkatan mutu Guru Kesenian
27	Pelatihan Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa (P3 MD)
28	Pelatihan Pendidikan Seni (Dikseni)
29	Pabel DiskusiSehari dalam mengatasi masalah dan pola bina pelajar remaja sebuah pendekatan sistemik
30	Penataran Calon Tutor Taman Pendidikan Al Qur’an
31	Seminar Nasional (Hardiknas) Perubahan Sosial dan Perubahan Sistem Pendidikan di Indonesia
32	Seminar da Lokakarya (semiloka) Peningkatan Mutu SMK Berbasis Kebudayaan Jawa Timur
33	Semiloka Nasional Optimalisasi Penelitian Tindakan Kelas dalam Upaya Penyusunan Portofolio diu Era Sertifikasi Guru
34	Workshop Penyusunan dan Pengembnangan Silabus –RPP kelas VII
35	Sebagai Fasilitator Workshop perangkat pemelajaran rintisan seklah kriteria mandiri (SKM)
36	Sebagai Nara Sumber Workshop Pengembangan Metode Pembelajaran dan Bahan Ajar serta Evaluasi sistem Penilaian Seni Budaya Block grant APBN 2009
37	Sebagai Nara Sumber Diklat Multimedia aplikasi powerpoint dan pembelajaran ENCORE Musik
38	Sebagai Fasilitator Dklat pengembangan profesi tenaga guru melalui PTK mp Seni Budaya SMP Kab Ponorogo
39	Pendidikan, Peltihan dan Advokasi PTK Guru Seni Budaya SMP Kabupaten Ponorogo
40	MGMP SMP/MTs MP SB
41	MGMP SMP/MTs MP SB
42	MGMP SMP/MTs MP SB
43	MGMP SMP/MTs MP SB
44	MGMP SMP/MTs MP SB
45	MGMP SMP/MTs MP Kesenian
46	MGMP SMP/MTs MP Kesenian
47	MGMP SMP/MTs MP Kesenian

PENGALAMAN DALAM JABATAN

DI SEKOLAH

No.	Kedudukan dan Nama Jabatan yang pernah diampu
1	Wakil Kepala Sekolah SMPN 1 Sawoo/ ST Kadinas
2	Kaur Sarpras SMPN 1 Sawoo/SKKS
3	Ketua Tim Penyusun KTSP SMPN 1 Sawoo/SKKS
4	Ka ur Kurikulum /skks
5	Ketua Tim Penyusun Pengembangan KTSP/skks
6	Wakasek/skks
7	Ketua koordinator Pelaksana Pelajaran Tambhan/SKKS
8	Ketua Tim Subsidi Peningkatan Mutu di Lingk. Sekolah
9	Tim penyusun KTSP Kelas IX/ skks
10	Wakasek /STKS
11	Ka Ur Kesiswaan/ skks
12	Ka Ur Kurikulum/ skks
13	Ka Ur Kurikulum/ skks
14	Ka Ur Kurikulum/ skks
15	Ka ur sar-pras/skks
16	Ka ur sar-pras/skks
17	Ka ur sar-pras/skks
18	Ka ur sar-pras/skks
19	Ka ur sar-pras/skks
20	Ka Ur Kurikulum/skks – Pembina KIR
21	Wakasek / skks - Pembina KTI –s. Teater
22	Wakasek / skks - Pembina KTI –s. Teater - koor musik
23	Wakasek / skks – Pembina KTI –s. Teater – koor musik
24	Wakasek / skks –koor pengelola inst.musik
25	PJP SSN/skks - Pembina KTI/Teater/Jurnalistik- koor musik
26	PJP SSN/skks- Pembina KTI/Teater/Jurnalistik –koor musik
27	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas
28	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas
29	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas
30	Koord. Inst.Musik –koor PKG/PKB_Wali kelas
31	Koor PKG/PKB- Pembina music-padusa
32	Pengarah acara WS Bedah dokumen 1_Proker
33	Koor PKG/PKB
34	Koor PKG/PKB

PENGALAMAN DALAM JABATAN

DI LUAR SEKOLAH

No.	Kedudukan dan Nama Jabatan yang pernah diampu
1	Guru Inti MGMP Seni Budaya TP. 2005/2006 SK Ka Diknas No.421.3/1717/405.43/2005
2	Ketua I MGMP Seni Budaya TP. 2006/2007 SK Ka Diknas No. 421.3/2495/405.43/2006
3	Ketua I MGMP Seni Budaya TP. 2006/2007-SK Ka Diknas No.421.3/3850/405.43/2007
4	Guru Inti MGMP Seni Budaya TP. 2008/2009- Keputusan Mus MGMP SB SMP Kab. Ponorogo No.08/MGMP.SB/SK/VII/2008 ( 1 th/ 2 semester)
	Pembentukan Pengurus MGMP Seni Budaya dan Penetapan Guru Inti Mapel Seni Budaya Tahun Pelajaran 2008/2009
	Surat Keterangan Ketua MGMP Seni Budaya Mengetahui Penanggungjawab MGMP No. 09/MGMP.SB/II/2009 Penugasan sebagai Guru Inti Seni Rupa MGMP SB SMP Ponorogo masa bakti 2008/2009 sd. 2009/2010
5	Penyaji dan Ketua panitia Seminar Penelitian Karya Ilmiah yang diselenggarakan Oleh MGBS Kesenian bekerjasama dengan Jurusan Seni Rupa FPBS IKIP Surabaya
6	Nara sumber Orseba Seni Budaya dalam UKM Fakultas Tarbiyah INSURI Ponorogo
7	Penyaji materi Seminar Pendidikan Pengembangan Pendidikan Keterampilan.dan Kesenirupaan sebagai pembekalan Guru PGTK dan PGSD yang diselenggarakan oleh Fakultas Tarbiyah Insuri Ponorogo
8	Fasilitator Workshop penyusunan perangkat pembelajaran dalam rangka rintisan Sekolah Katagori Mandiri (SKM) yang diselenggarakan oleh SMA Negeri 1 Ponorogo
9	Juri dan Komentator Festival Seni Shalawat Khataman Nabi Musik islami Gembrung dalam Lustrum Insuri Ponorogo
10	Nara sumber Workshop Pengembangan Metode Pembelajaran dan Bahan Ajar serta Sistem Penilaian Pembelajaran Seni Budaya, Program biaya APBN yang diselenggarakan oleh MGMP Seni Budaya bersama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

PENGHARGAAN/PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH

No.	Nama Penghargaan dan predikat yang diperoleh
1	PIAGAM GURU TELADAN TINGKAT KABUPATEN DATI II PONOROGO
2	PIAGAM SATYALANCANA KARYA SATYA X TAHUN
3	THROPY JUARA I LOMBA LUKIS GURU SMP SE KAB. 1994
4	PIAGAM PENATA ARTISTIK GRAFIKA LDLK 88 SE EKS KARESIDENAN SURABAYA
5	PIAGAM LULUSAN TERBAIK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN, PASCASARJANA (S-2) UNIPA SURABAYA
6	TANDA PENGHARGAAN SEBAGAI TUTORIAL DAERAH PADA PPD II GSD 266 JAM
7	TEAM JURI DAN KOMENTATOR FESTIVAL SENI SHALAWAT KHATAMAN NABI MUSIK ISLAMI GEMBRUNG
8	PIAGAM PENGHARGAAN PENATARAN TARIREYOG
9	PIAGAM PENGHARGAAN TUTOR KEJAR PAKET B 192 JAM
10	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI PEMRASARAN/PENYAJI MATERI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KETERAMPILAN DAN KESENI RUPAAN SEBAGAI PEMBEKALAN GURU
11	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI PENYAJI MATERI SEMINAR PENELITIAN PROSPEKTIF UNSUR-UNSUR SENI RUPA DALAM REYOG SINGO BUDHOYO SEBAGAI SALAH SATU MEDIA DAKWAH ISLAMIYAH DI PONOROGO
12	PIAGAM PENGHARGAAN SEMINAR SIKAP REMAJA DALAM MENGHADAPI TANTANGAN ABAD 21
13	PIAGAM PENGHARGAAN MENTERI DALAM NEGERI /LEMBAGA PEMILIHAN UMUM SEBAGAI TP` PEMILU
14	PIAGAM PENGHARGAAN MENTERI DALAM NEGERI /LEMBAGA PEMILIHAN UMUM SEBAGAI KPPS
15	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI JURI FUNKY ROVER RANGER COMPETITION V 2011
16	PENGHARGAAN SMEZHO MUSIC SHOW DI CAPO BAND MANAGER
17	PENCIPTA LAGU MARS AKADEMI ANALIS FARMASI DAN MAKANAN SUNAN GIRI/SK DIREKTUR-PARTITUR
18	PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI GURU PEMBINA JUARA TERBAIK II PADUAN SUARA LAGU-LAGU PERJUANGAN KOREM 081KODIM 0802